PHỤ LỤC I
(Kèm theo Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ)
1. Mẫu 01: Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh áp dụng đối với người Việt Nam.
2. Mẫu 02: Giấy xác nhận quá trình thực hành.
3. Mẫu 03: Sơ yếu lý lịch tự thuật.
4. Mẫu 04: Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề áp dụng đối với người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài.
5. Mẫu 05: Đơn đề nghị cấp bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề.
6. Mẫu 06: Đơn đề nghị cấp thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh.
7. Mẫu 07: Đơn đề nghị thay đổi họ và tên, ngày tháng năm sinh trong chứng chỉ hành nghề.
8. Mẫu 08: Đơn đề nghị cấp lại chứng chỉ hành nghề đối với trường hợp người hành nghề bị mất hoặc bị hư hỏng chứng chỉ hành nghề hoặc bị thu hồi chứng chỉ hành nghề theo quy định tại điểm a và điểm b khoản 1 Điều 29 Luật khám bệnh, chữa bệnh.
9. Mẫu 09: Đơn đề nghị cấp lại chứng chỉ hành nghề đối với trường hợp người hành nghề là người Việt Nam bị thu hồi chứng chỉ hành nghề theo quy định tại các điểm c, d, đ, e và g khoản 1 Điều 29 Luật khám bệnh, chữa bệnh.
10. Mẫu 10: Đơn đề nghị cấp lại chứng chỉ hành nghề đối với trường hợp người hành nghề là người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài bị thu hồi chứng chỉ hành nghề theo quy định tại các điểm c, d, đ, e và g khoản 1 Điều 29 Luật khám bệnh, chữa bệnh.
Mẫu 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc –
……1…….., ngày…. tháng… năm 20….
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: ……………………..2……………………….
Họ và tên: …………………………………………………………………………………………………………….
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………………….
Địa chỉ cư trú: ……………………………………………………………………………………………………….
Giấy chứng minh nhân dân/Số định danh cá nhân/Số hộ chiếu3:………………………………….
Ngày cấp ……………………………………………… Nơi cấp: ………………………………………………..
Điện thoại: ……………………………………………… Email (nếu có): …………………………………….
Văn bằng chuyên môn: 4 ………………………………………………………………………………………..
Phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị cấp: ……………………………………………………………
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ bao gồm các giấy tờ sau đây5:
1.
Bản sao hợp lệ văn bằng chuyên môn
□
2.
Văn bản xác nhận quá trình thực hành
□
3.
Phiếu lý lịch tư pháp
□
4.
Sơ yếu lý lịch tự thuật
□
5.
Giấy chứng nhận sức khỏe
□
6.
Hai ảnh màu (nền trắng) 04 cm x 06 cm
□
Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.
NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký và ghi rõ họ, tên)
_______________
1 Địa danh.
2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề.
3 Ghi một trong ba thông tin về số chứng minh nhân dân hoặc số định danh cá nhân hoặc số hộ chiếu còn hạn sử dụng.
4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ Y tế cấp hoặc Sở Y tế cấp phù hợp để đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề.
5 Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.
Mẫu 02
………..1……….. ………..2……….. –
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc –
Số: /GXNTH
……3…….., ngày…. tháng… năm 20….
GIẤY XÁC NHẬN QUÁ TRÌNH THỰC HÀNH
………………………….2………………….. xác nhận:
Ông/bà: ……………………………………………………………………………………………………………….
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………………….
Địa chỉ cư trú: ……………………………………………………………………………………………………….
Giấy chứng minh nhân dân/Số định danh cá nhân/Số hộ chiếu4:………………………………….
Ngày cấp ……………………………………………… Nơi cấp: ………………………………………………..
Văn bằng chuyên môn: ……………………5……………………….. Năm tốt nghiệp: ………………
đã thực hành tại ……………………………..2…………….. do ……………………6………………….. hướng dẫn và đạt kết quả như sau:
1. Thời gian thực hành:8 …………………………………………………………………………………………
2. Năng lực chuyên môn: 9 ……………………………………………………………………………………..
3. Đạo đức nghề nghiệp: 10 ……………………………………………………………………………………..
GIÁM ĐỐC (Ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)
_______________
1 Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
2 Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
3 Địa danh.
4 Ghi một trong ba thông tin về số chứng minh nhân dân hoặc số định danh cá nhân hoặc số hộ chiếu còn hạn sử dụng.
5 Ghi văn bằng theo đơn của người đăng ký thực hành.
6 Họ và tên người chịu trách nhiệm chính trong việc hướng dẫn thực hành.
8 Ghi cụ thể thời gian thực hành từ ngày …. tháng …năm…. đến ngày…. tháng ….năm…
9 Nhận xét cụ thể về khả năng thực hiện các kỹ thuật chuyên môn theo chuyên khoa đăng ký thực hành.
10 Nhận xét cụ thể về giao tiếp, ứng xử của người đăng ký thực hành đối với đồng nghiệp và người bệnh.
Mẫu 03
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc –
Ảnh mầu 04 cm x 06 cm (có đóng dấu giáp lai của của cơ quan xác nhận lý lịch)
SƠ YẾU LÝ LỊCH
TỰ THUẬT
Họ và tên: ……………………………………………………………….. Nam, nữ:…………………………….
Sinh ngày …………… tháng …………………năm ……………………………………………………..
Nơi ở đăng ký hộ khẩu thường trú hiện nay: …………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Giấy chứng minh nhân dân/Số định danh cá nhân/Số hộ chiếu1:…………………………………
Ngày cấp ……………………………………………… Nơi cấp: ……………………………………………….
Số điện thoại liên hệ: Nhà riêng …………….. ; Di động (nếu có) …………………………………
Khi cần báo tin cho ai? ở đâu?: ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Số hiệu: ………………………… Ký hiệu:…………………………………..
Họ và tên: ……………………………………………………………………………………………………………..
Sinh ngày ………….tháng ……………….năm …..……..Tại:………………………………………….
Nguyên quán: ………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Nơi đăng ký thường trú hiện nay:……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Dân tộc: ……………………………………………… Tôn giáo: ………………………………………………..
Trình độ văn hóa: ……………………………………Ngoại ngữ: ……………………………………………
Trình độ chuyên môn: ………………………… Loại hình đào tạo: …………………………………
Chuyên ngành đào tạo:…………………………………………………………………………………………..
Nghề nghiệp: ………………………………………………………………………………………………………..
HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH
Họ và tên bố: ……………………………………………… Tuổi………… Nghề nghiệp ………………
Họ và tên mẹ: ……………………………………………… Tuổi: ……… Nghề nghiệp ………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Họ và tên vợ hoặc chồng: …………………………………………………… Tuổi: ………………………..
Nghề nghiệp:…………………………………………………………………………………………………………
Nơi làm việc: ………………………………………………………………………………………………………..
Chỗ ở hiện nay: ……………………………………………………………………………………………………
QUÁ TRÌNH ĐÀO TẠO CỦA BẢN THÂN
Từ tháng năm đến tháng năm
Chuyên ngành đào tạo
Tên cơ sở đào tạo
Văn bằng, chứng chỉ được cấp
QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC CỦA BẢN THÂN
Từ tháng năm đến tháng năm
Làm công tác gì?
Ở đâu?
Giữ chức vụ gì?
KHEN THƯỞNG VÀ KỶ LUẬT
Khen thưởng: ……………………………………………………………………………………………………..
Kỷ luật: ………………………………………………………………………………………………………………
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật./.
Xác nhận của Thủ trưởng cơ quan/ Đơn vị công tác/ Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường2
…….., ngày…. tháng… năm… Người khai ký tên
_______________
1 Ghi một trong ba thông tin về số chứng minh nhân dân hoặc số định danh cá nhân hoặc số hộ chiếu còn hạn sử dụng.
2 Trường hợp tại thời điểm nộp hồ sơ người đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề không làm việc tại cơ sở y tế nào thì cần được xác nhận bởi Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi đăng ký hộ khẩu thường trú.
Mẫu 04
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc –
……1…….., ngày…. tháng… năm 20….
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: ……………………..2……………………….
Họ và tên: …………………………………………………………………………………………………………….
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………………….
Địa chỉ cư trú: ……………………………………………………………………………………………………….
Hộ chiếu số3: …………………………. Ngày cấp …………………………. Nơi cấp: ……………………
Điện thoại: ……………………………………………… Email (nếu có): …………………………………….
Văn bằng chuyên môn: 4 ………………………………………………………………………………………..
Phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị cấp: ……………………………………………………………
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ bao gồm các giấy tờ sau đây5:
1.
Bản sao hợp lệ văn bằng chuyên môn
□
2.
Giấy xác nhận quá trình thực hành
□
3.
Bản sao hợp lệ giấy phép lao động
□
4.
Bản sao giấy chứng nhận biết tiếng Việt thành thạo hoặc giấy chứng nhận sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác hoặc giấy chứng nhận đủ trình độ phiên dịch trong khám bệnh, chữa bệnh
□
5.
Giấy chứng nhận sức khỏe
□
6.
Hai ảnh màu (nền trắng) 04 cm x 06 cm
□
Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.
NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký và ghi rõ họ, tên)
_______________
1 Địa danh.
2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề.
3 Hộ chiếu còn hạn sử dụng.
4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc các văn bằng chuyên môn khác.
5 Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.
Mẫu 05
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc –
……1…….., ngày…. tháng… năm 20….
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: ……………………..2……………………….
Họ và tên: ……………………………………………………………………………………………………………..
Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………………………………………..
Địa chỉ cư trú: ……………………………………………………………………………………………………….
Giấy chứng minh nhân dân/Số định danh cá nhân/Số hộ chiếu3: …………………………………
Ngày cấp ……………………………………………… Nơi cấp: ………………………………………………..
Điện thoại: ……………………………………………… Email (nếu có): …………………………………….
Văn bằng chuyên môn:……………………………………………… 4 ………………………………………..
Số chứng chỉ hành nghề:…………………………. Ngày cấp …………………………. Nơi cấp ……
Phạm vi hoạt động chuyên môn đã được cấp: ………………………………………………………….
Phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị bổ sung: ……………………………………………………..
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ bao gồm các giấy tờ sau đây4:
1.
Bản sao hợp lệ chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp
□
2.
Bản sao hợp lệ văn bằng, chứng chỉ, giấy chứng nhận chuyên môn
□
3.
Giấy xác nhận quá trình thực hành
□
Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.
NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký và ghi rõ họ, tên)
_______________
1 Địa danh.
2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề.
3 Ghi một trong ba thông tin về số chứng minh nhân dân hoặc số định danh cá nhân hoặc số hộ chiếu còn hạn sử dụng.
4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc các văn bằng chuyên môn khác.
5 Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.
Mẫu 06
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc –
……1…….., ngày…. tháng… năm 20….
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: ……………………..2……………………….
Họ và tên: ……………………………………………………………………………………………………………..
Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………………………………………..
Địa chỉ cư trú: ……………………………………………………………………………………………………….
Giấy chứng minh nhân dân/Số định danh cá nhân/Số hộ chiếu3: …………………………………
Ngày cấp ……………………………………………… Nơi cấp: ………………………………………………..
Điện thoại: ……………………………………………… Email (nếu có): …………………………………….
Văn bằng chuyên môn:……………………………………………… 4 ………………………………………..
Số chứng chỉ hành nghề:…………………………. Ngày cấp …………………………. Nơi cấp ……
Phạm vi hoạt động chuyên môn đã được cấp: ………………………………………………………….
Phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị thay đổi: ……………………………………………………..
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ bao gồm các giấy tờ sau đây4:
1.
Bản sao hợp lệ văn bằng, chứng chỉ, giấy chứng nhận chuyên môn
□
2.
Giấy xác nhận quá trình thực hành
□
3.
Bản gốc chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp
□
4.
Hai ảnh màu (nền trắng) 04 cm x 06 cm
□
Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.
NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký và ghi rõ họ, tên)
_______________
1 Địa danh.
2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề.
3 Ghi một trong ba thông tin về số chứng minh nhân dân hoặc số định danh cá nhân hoặc số hộ chiếu còn hạn sử dụng.
4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc các văn bằng chuyên môn khác.
5 Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.
Mẫu 07
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc –
……1…….., ngày…. tháng… năm 20….
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Thay đổi họ và tên, ngày tháng năm sinh trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: ……………………..2……………………….
Họ và tên: ……………………………………………………………………………………………………………..
Địa chỉ cư trú: ………………………………………………………………………………………………………..
Giấy chứng minh nhân dân/Số định danh cá nhân/Số hộ chiếu3: ………………………………….
Ngày cấp ……………………………………………… Nơi cấp: …………………………………………………
Điện thoại: ……………………………………………… Email (nếu có): ……………………………………..
Văn bằng chuyên môn:……………………………………………… 4 …………………………………………
Số chứng chỉ hành nghề:…………………………. Ngày cấp …………………………. Nơi cấp …….
Nội dung trên chứng chỉ hành nghề đã được cấp: 4 ……………………………………………………
Nội dung đề nghị thay đổi 5 ……………………………………………………………………………………..
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ bao gồm các giấy tờ sau đây6:
1.
Văn bản xác nhận của cơ quan có thẩm quyền về việc thay đổi họ và tên, ngày tháng năm sinh
□
2.
Bản gốc chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp
□
3.
Hai ảnh màu (nền trắng) 04 cm x 06 cm
□
Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp thay đổi ngày tháng năm sinh trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.
NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký và ghi rõ họ, tên)
_______________
1 Địa danh.
2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề.
3 Ghi một trong ba thông tin về số chứng minh nhân dân hoặc số định danh cá nhân hoặc số hộ chiếu còn hạn sử dụng.
4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc các văn bằng chuyên môn khác.
4 Ghi rõ những nội dung cần thay đổi đã được ghi trên chứng chỉ hành nghề (Họ và tên, Ngày tháng năm sinh, số chứng minh nhân dân, số định danh cá nhân, số hộ chiếu).
5 Ghi rõ những nội dung đề nghị thay đổi (Họ và tên, ngày tháng năm sinh, số chứng minh nhân dân, số định danh cá nhân, số hộ chiếu).
6 Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.
Mẫu 08
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc –
……1…….., ngày…. tháng… năm 20….
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: ……………………..2……………………….
Họ và tên: …………………………………………………………………………………………………………….
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………………….
Địa chỉ cư trú: ……………………………………………………………………………………………………….
Giấy chứng minh nhân dân/Số định danh cá nhân/Số hộ chiếu3:………………………………….
Ngày cấp ……………………………………………… Nơi cấp: ………………………………………………..
Điện thoại: ……………………………………………… Email (nếu có): …………………………………….
Văn bằng chuyên môn: …………………………………….4…………………………………………………..
Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp (nếu có): ……………………………………………………….
Ngày cấp: ……………………………………………… Nơi cấp: ………………………………………………
Lý do xin cấp lại 4:
1.
Do bị mất
□
2.
Do bị hư hỏng
□
3.
Do bị thu hồi
□
Tôi xin gửi kèm Đơn này 02 ảnh màu (nền trắng) 04 cm x 06 cm
Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.
NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký và ghi rõ họ, tên)
_______________
1 Địa danh.
2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề.
3 Ghi một trong ba thông tin về số chứng minh nhân dân hoặc số định danh cá nhân hoặc số hộ chiếu còn hạn sử dụng.
4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc các văn bằng chuyên môn khác.
4 Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với lý do đề nghị cấp lại chứng chỉ hành nghề.
Mẫu 09
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc –
……1…….., ngày…. tháng… năm 20….
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: ……………………..2……………………….
Họ và tên: …………………………………………………………………………………………………………….
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………………….
Địa chỉ cư trú: ……………………………………………………………………………………………………….
Giấy chứng minh nhân dân/Số định danh cá nhân/Số hộ chiếu3:………………………………….
Ngày cấp ……………………………………………… Nơi cấp: ………………………………………………..
Điện thoại: ……………………………………………… Email (nếu có): …………………………………….
Văn bằng chuyên môn: …………………………………..4……………………………………………………
Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp (nếu có): ……………………………………………………….
Ngày cấp: ……………………………………………… Nơi cấp: ………………………………………………
Lý do bị thu hồi chứng chỉ hành nghề: ………………………………………………4 …………………..
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ bao gồm các giấy tờ sau đây5:
1.
Bản sao hợp lệ văn bằng chuyên môn
□
2.
Phiếu lý lịch tư pháp
□
3.
Sơ yếu lý lịch tự thuật
□
4.
Giấy chứng nhận sức khỏe
□
5.
Giấy chứng nhận đã cập nhật kiến thức y khoa liên tục
□
6.
Hai ảnh màu (nền trắng) 04 cm x 06 cm
□
Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.
NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký và ghi rõ họ, tên)
_______________
1 Địa danh.
2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề.
3 Ghi một trong ba thông tin về số chứng minh nhân dân hoặc số định danh cá nhân hoặc số hộ chiếu còn hạn sử dụng
4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ Y tế cấp hoặc Sở Y tế cấp phù hợp để đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề.
4 Lý do thu hồi chứng chỉ hành nghề ghi theo quy định tại một trong các điểm c, d, đ, e và g khoản 1 Điều 29 Luật khám bệnh, chữa bệnh.
5 Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.
Mẫu 10
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc –
……1…….., ngày…. tháng… năm 20….
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: ……………………..2……………………….
Họ và tên: …………………………………………………………………………………………………………….
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………………….
Địa chỉ cư trú: ……………………………………………………………………………………………………….
Hộ chiếu số3: …………………………. Ngày cấp …………………………. Nơi cấp: ……………………
Điện thoại: ……………………………………………… Email (nếu có): …………………………………….
Văn bằng chuyên môn: 4 ………………………………………………………………………………………..
Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp (nếu có): ……………………………………………………….
Ngày cấp: ……………………………………………… Nơi cấp: ………………………………………………
Lý do bị thu hồi chứng chỉ hành nghề: 5 …………………………………………………………………..
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ bao gồm các giấy tờ sau đây6:
1.
Bản sao hợp lệ văn bằng chuyên môn
□
2.
Bản sao hợp lệ giấy phép lao động
□
3.
Bản sao hợp lệ của một trong các giấy tờ sau đây:
a)
Giấy chứng nhận biết tiếng Việt thành thạo;
□
b)
Giấy chứng nhận thành thạo ngôn ngữ khác và Giấy chứng nhận đủ trình độ phiên dịch của người phiên dịch và hợp đồng lao động của người phiên dịch;
□
c)
Giấy chứng nhận đủ trình độ phiên dịch của người phiên dịch và hợp đồng lao động của người phiên dịch đối với trường hợp đăng ký sử dụng ngôn ngữ mẹ đẻ để khám bệnh, chữa bệnh.
□
4.
Giấy chứng nhận sức khỏe
□
5.
Giấy chứng nhận đã cập nhật kiến thức y khoa liên tục
□
6.
Lý lịch tư pháp (áp dụng đối với trường hợp không thuộc diện cấp GPLĐ)
□
7.
Hai ảnh màu (nền trắng) 04 cm x 06 cm
□
Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.
NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký và ghi rõ họ, tên)
_______________
1 Địa danh.
2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề.
3 Hộ chiếu còn hạn sử dụng.
4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ Y tế cấp hoặc Sở Y tế cấp phù hợp đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề.
5 Lý do thu hồi chứng chỉ hành nghề theo quy định tại một trong các điểm c, d, đ, e và g khoản 1 Điều 29 Luật khám bệnh, chữa bệnh.
6 Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.
