1. Hình ảnh x quang xương khớp bình thường
1.1. Hình ảnh X quang xương:
– Các loại xương:
+ Các xương dài hay còn gọi là xương ống bao gồm: đầu xương ( xương xốp); thân xương có thành phần cản quang lớn là xương đặc (vỏ xương) và ống tủy không cản quang. Thành phần sụn gồm: sụn viền ở bờ xương và sụn tiếp hợp ở các đầu xương (ở người trẻ). Màng xương không cản quang nên không thấy được trên phim.
+ Các xương dẹt và xương con: thành phần chủ yếu là xương xốp được bao bọc bởi một lớp xương đặc rất mỏng xung quanh vì vậy cản quang kém.
1.2. Khớp :
Các thành phần thấy được trên phim của khớp là các đầu xương của khớp, và khe khớp. Khe khớp ở trẻ nhỏ thường rộng vì phần sụn đầu xương còn nhiều. Các thành phần còn lại không cản quang là sụn chêm, bao hoạt dịch, dây chằng chỉ thấy được trên phim chụp cộng hưởng từ.. Còn trên phim chụp X quang quy ước các thành phần này chỉ thấy được khi bị vôi hoá.
1.3. Nhân xương:
Còn được gọi là các điểm cốt hóa, với các xương dài chúng nằm ở đầu xương khi trưởng thành sẽ cốt hoá và hoà nhập với thân xương. Các xương con và xương dẹt đều có nhân xương là phần sụn bao bọc xung quanh. Ở trẻ nhỏ thành phần chủ yếu của các xương tụ cốt là sụn nên chưa hiện hình trên phim. Tóm lại, quá trình phát triển của các nhân xương ban đầu là tổ chức sụn không cản quang, sau đó cốt hóa dần mới hiện hình trên phim chụp. Mỗi nhân xương được cốt hóa ở mỗi một thời điểm khác nhau của tuổi đời.Vì vậy, chúng hiện hình trên phim X quang cũng ở các thời điểm cũng khác nhau.
2. Những thay đổi bất thường ở xương trên phim chụp X quang
2.1. Số lượng:
Gồm có tình trạng thừa xương hoặc thiếu xương nhất là các xương bàn ngón chân tay do dị dạng bẩm sinh. Sự thay đổi này ít xảy ra và không quan trọng.
2.2. Hình dạng:
Sự thay đổi về hình dạng xương gặp khá phổ biến. Có thể gặp trên toàn bộ khung xương như kích thước xương lớn hơn bình thường do rối loạn nội tiết hoặc nhỏ hơn bình thường trong bệnh còi xương, suy dinh dưỡng. Thường gặp nhất là các biến dạng xương do gãy xương, u xương hay loạn sản xương.
2.3. Thay đổi cấu trúc :
Chúng ta có thể nhận biết được những thay đổi về cấu trúc của xương trên hình ảnh X quang thông qua sự thay đổi tính chất cản quang của nó, bao gồm:
– Tiêu xương: là tình trạng mất toàn bộ cấu trúc một vùng của xương. Ổ tiêu xương có thể ở đầu hay thân xương, trong tủy hay ở vỏ xương. Ranh giới thường nham nhở hoặc có thể rõ nét (như trong những ổ tiêu xương của bệnh Kalher). Trong vùng tiêu xương, mật độ cản quang có thể đồng nhất hoặc có vách ngăn, cũng có khi có hình vôi hóa hoặc hình nốt cản quang đậm do mảnh xương chết tạo nên. Tiêu xương thường gặp trong u ác tính thể tiêu xương nguyên phát (sarcoma xương ) hoặc thứ phát (di căn)
– Dày đậm xương (do phản ứng tân tạo xương): dày đậm xương có thể xảy ra bắt đầu từ các bè xương hoặc từ mặt trong của màng xương. Dày đậm xương thường gặp trong can xương ổ gãy, cốt tuỷ viêm giai đoạn mãn tính và ung thư xương di căn ung thư xương thể tạo xương. Nếu dày đậm xương xảy ra ở xương dài có thể làm che lấp ống tuỷ.
– Loãng xương (thưa xương): Là hiện tượng giảm can xi của xương, thường gặp trong thưa xương ở người già, do bất động ổ gãy lâu ngày, giai đoạn đầu của lao xương khớp và cốt tuỷ viêm…. Do giảm mật độ can xi của xương nên các vân xương và bè xương thường hiện rõ trên phim chụp.
– Xương chết: Là tình trạng cấu trúc xương chỉ còn hiện diện thành phần các khoáng chất, không còn thành phần chất hữu cơ. Xương chết có thể xuất hiện trong cốt tuỷ viêm, hoại tử vô khuẩn sụn tiếp hợp đầu xương và các xương con đang trong quá trình cốt hoá.
Những thay đổi ở xương như mô tả trên đây có thể diễn ra độc lập hoặc kết hợp với nhau trong một số bệnh lý.
3. Một số bệnh về xương
3.1. Gãy xương
– Yêu cầu chẩn đoán: đối với các ổ gãy xương lớn có di lệch nhiều, việc chẩn đoán tương đối dễ. Tuy nhiên, với các trường hợp gãy rạn, gãy không di lệch thì việc chẩn đoán trở nên khó khăn hơn. Chú ý tránh chẩn đoán nhầm đường gãy xương với các đường sáng ở xương như khe sụn tiếp hợp đầu xương, vết hằn của mạch máu hay đường khớp nối ở xương vòm sọ. Chẩn đoán một ổ gãy xương trên phim X quang phải xác định được:
+ Xác định trí của ổ gãy có thể dựa vào các mốc giải phẫu của hệ xương khớp, đối với các xương dài, có thể định khu theo vị trí các vùng (1/3 trên, giữa hay dưới ).
+ Xác định được hình thái ổ gãy hay kiểu đường gãy: Có nhiều dạng đường gãy như gãy ngang, gãy chéo vát, gãy dập nát, gãy phạm khớp, gãy bong sụn tiếp hợp, gãy cành xanh (ở trẻ em ), gãy lún (đối với cột sống hoặc xương vòm sọ)… Ngoài ra dựa vào hình thái ổ gãy để xác định các đường gãy xương bệnh lý như đường gãy xảy ra trên một kén xương, trên một vùng tiêu xương do u ác tính, một u tế bào khổng lồ hoặc một cốt tuỷ viêm…
Đánh giá sự di lệch của ổ gãy: có 5 kiểu di lệch là di lệch sang bên, di lệch chồng, di lệch cắm gắn, di lệch gập góc và di lệch xoay. Xác định sự di lệch ổ gãy của các xương dài phải căn cứ vào đầu ngoại vi của ổ gãy.
Với các ổ gãy mới, khe ổ gãy thường sáng, bờ ổ gãy sắc nét. Nhưng với các ổ gãy cũ đang trong quá trình liền xương thì khe ổ gãy không còn rõ và xung quanh ổ gãy xuất hiện hình thành can xương ở các mức độ khác nhau, tùy theo thời điểm sau khi gãy xương. Trong trường hợp ổ gãy không liền, tạo khớp giả thì bờ hai đầu ổ gãy có hình ảnh dày đậm xương do xơ hóa và trở nên tròn nhẵn kiểu hình “chày cối ”.
– Một số vị trí gãy xương thường gặp:
+ Chi trên: gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay, gãy khối trên lồi cầu xương cánh tay, gãy xương trụ kết hợp sai khớp quay trụ trên ( gãy Monteggia ), gãy đầu dưới xương quay (kiểu Pouteau- Colles), gãy các xương bàn ngón tay
+ Chi dưới: gãy cổ xương đùi, gãy liên mấu chuyển xương đùi, gãy thân xương đùi, gãy xương mâm chày, vỡ xương bánh chè, gãy hai xương cẳng chân, gãy 1/3 dưới xương mác và kết hợp gãy mắt cá trong ( gãy Duyputren).
3.2. Bệnh nhiễm khuẩn xương
3.2.1. Viêm xương tủy xương lan truyền theo đường máu ở trẻ em
– Lâm sàng: thường gặp ở trẻ em khoảng dưới 15 tuổi, do tụ cầu gây nên. Vi khuẩn từ một ổ nhiễm khuẩn theo đường máu đến gây tổn thương tại xương. Vị trí ban đầu ở hành xương, nơi có giàu mạch máu. Biểu hiện bằng dấu hiệu đau đột ngột một vùng xương, sốt cao, bạch cầu tăng cao.
– Hình ảnh X quang thể hiện qua các giai đoạn: Giai đoạn đầu có hình ảnh thưa xương ở vùng hành xương. Nếu không điều trị kịp thời, vi khuẩn sẽ lan toàn bộ thân xương thể hiện bằng những ổ tiêu xương nhỏ xen kẽ với các vùng xương dày đậm do phản ứng tạo xương. Các tổn thương này nhanh chóng lan ra toàn bộ thân xương. Phản ứng cốt mạc thể hiện hình ảnh các giải mờ chạy dọc theo hai bên thân xương tương ứng với phần xương bị viêm. Giai đoạn tiến triển cho thấy ổ tiêu xương có thể tạo thành ổ hoại tử lớn hơn, bên trong có chứa mảnh xương chết (đảo xương), mảnh xương chết bị dò ra phần mềm. Sự tăng sinh xương từ những bè xương thể hiện bằng hình ảnh dày đậm xương làm cho bờ xương phì đại, méo mó, thu hẹp giới hạn của ống tủy. Giai đoạn mạn tính cho thấy toàn bộ xương mờ đặc che lấp ống tuỷ do phản ứng tạo xương chiếm ưu thế. Có thể thấy các ổ khuyết xương do phẫu thuật nạo vét ổ hoại tử xương tạo nên. Khác với ổ tiêu xương, ổ khuyết xương có bờ viền nhẵn.
3.2.2. Viêm xương tuỷ xương do nguyên nhân gãy xương hở:
Quá trình viêm xương tuỷ chỉ diễn ra tại chỗ ở hai đầu xương của ổ gãy, ít khi lan toả ra toàn bộ xương như trong viêm xương tuỷ xương lan theo đường máu. Ổ gãy chậm liền xương. Bờ xương ổ gãy nham nhở có thể thấy phản ứng cốt mạc ở xương hai đầu ổ gãy.
3.2.3. Lao xương khớp.
– Lâm sàng: Thường xảy ra ở cột sống và các khớp lớn như khớp gối, khớp háng, khớp vai, cột sống. Vi khuẩn lao thường xuất phát từ lao phổi đến gây tổ thương ở đầu xương và lan vào khớp.
– Hình ảnh X quang xuất hiện muộn hơn so với các dấu hiệu của lâm sàng từ 4- 6 tuần. Biểu hiện ban đầu là hình ảnh hẹp và mờ khe khớp, thưa xương ở các đầu xương cạnh khớp. Diễn biến tiếp theo là các ổ phá hủy xương đối diện ở hai đầu xương ngay bờ diện khớp (kiểu soi gương) khe khớp hẹp dần và không còn rõ giới hạn. Giai đoạn di chứng dẫn đến dính khớp (dính hai đầu xương của khớp hoặc dính chỏm và ổ khớp ).
3.3. Bệnh hoại tử xương vô khuẩn
3.3.1. Hoại tử vô khuẩn tiêu chỏm xương đùi ở người lớn (bệnh Caisson)
– Lâm sàng: Thường gặp ở nam giới, lứa tuổi trung niên, có nghiện rượu, thuốc lá, hoặc dùng corticoid kéo dài, sau chấn thương, cũng có khi không có nguyên nhân rõ ràng. Có triệu chứng hạn chế vận động khớp háng.
– Hình ảnh X quang: giai đoạn đầu không thấy biến đổi trên phim X quang quy ước. Sau khoảng một tháng, thấy hình tiêu xương thành những ổ nhỏ trong lòng chỏm xương đùi, hình tổ ong đường bờ chỏm xương mất sự liên tục do bị vỡ. Một phần của chỏm xương bị lún xuống. Ổ cối không bị biến đổi. Nêú tiến triển lâu ngày sẽ dẫn đến tiêu chỏm xương đùi ở cả bên đối diện.
3.3.2. Bệnh hoại tử vô khuẩn sụn tiếp hợp chỏm xương đùi (bệnh Perthes-Legg-Calve)
– Lâm sàng: thường gặp ở trẻ em khoảng từ 5 -10 tuổi. Biểu hiện đau và hạn chế vận động một bên khớp háng.
– Hình ảnh X quang: Giai đoạn đầu sụn tiếp hợp chỏm xương đùi có hình ảnh mờ đậm và xẹp nhỏ hơn bên lành. Thành phần chính của sụn tiếp hợp chỉ còn lại là chất vôi. Khe khớp háng rộng ra. Giai đoạn muộn, sụn tiếp hợp vỡ ra thành nhiều mảnh. Giai đoạn hồi phục và di chứng cho thấy hình ảnh cổ xương đùi bi biến dạng kiểu xoay trong (coxa vara)
3.3.3.Bệnh hoại tử sụn tiếp hợp lồi củ trước xương chày (Bệnh Osgood-
Schlatter):
– Lâm sàng: Bệnh gặp ở người trẻ, độ tuổi từ 10-16. Có triệu chứng đau mặt trước đầu trên xương chày nhất là khi vận động. Có thể có tiền sử chấn thương nhẹ ở mặt trước đầu gối.
– Hình ảnh X quang cho thấy sụn tiếp hợp lồi củ trước xương chày tăng đậm. Giai đoạn muộn phần sụn bị hoại tử sẽ bị vỡ ra thành nhiều mảnh, nằm tách biệt khỏi xương. Giai đoạn di chứng các mảnh sụn tiếp này vôi hoá và tồn tại vĩnh viến.
3.4. Bệnh u xương
3.4.1. U xương lành tính
– U xương sụn ( osteochondroma ) thường được gọi là chồi xương: thường xuất hiện ở vùng hành xương nhất là xương chi dưới. U xương có dạng như gai hay chồi mọc ra ở vùng hành xương. Bờ u tách biệt với vùng xương lành bên cạnh, có thể có cuống.Tiến triển của u rất chậm, có khi vài năm .
– Kén xương (kén Mikulicz): thường đơn độc, xuất hiện ở thân các xương dài, không có triệu chứng lâm sàng. Được phát hiện thường sau gãy xương bệnh lý do một chấn thương có thể rất nhẹ. Kén xương thể hiện trên phim là một vùng sáng, hình bầu dục nằm dọc theo trục dọc của xương, không có cấu trúc xương bên trong, ranh giới rõ. Trục của kén xương thường nằm ở chính giữa trục của thân xương. Kén xương kích thước lớn làm vỏ xương bị đẩy vồng ra, mỏng đi và dễ gây gãy xương.
– U tế bào khổng lồ: thường thấy ở đầu các xương dài, khoảng 15 % u tế bào khổng lồ có biểu hiện ác tính. U thể hiện trên phim X quang là một vùng sáng ở đầu và hành xương, ranh giới rõ, bên trong có nhiều vách. Khối u có khi nằm phía ngoài so với trục của thân xương. Trong trường hợp khối u thoái hóa ác tính, thường biểu hiện phá vỡ vỏ xương, phản ứng màng xương và xâm lấn phần mềm. Tuy nhiên những biểu hiện ác tính trên phim chụp X quang thường ở giai đoạn rất muộn, để xác định sớm cần chọc sinh thiết
3.4.2. U xương ác tính:
– Phân loại : ung thư nguyên phát ( Sarcome xương ), ung thư thứ phát ( di căn ung thư ).
– Hình ảnh X quang: thể hiện sự thay đổi cấu trúc xương ở ba thể
+ Thể tạo xương (tăng sinh xương): một vùng tăng đậm độ cản quang làm phình to xương và che lấp giới hạn của ống tủy. Phản ứng màng xương có dạng vuông góc với trục của thân xương ( hình lông thú hay tia nắng mặt trời )
+ Thể tiêu xương: cho thấy một vùng xương mất toàn bộ cấu trúc, giới hạn nham nhở, không đều, thường phá vỡ vỏ xương và xâm lấn vào phần mềm.
+ Thể hỗn hợp : bao gồm cả hình tăng sinh xương và hình tiêu hủy xương.
– Phân biệt u xương lành tính và ác tính
4. Một số bệnh về khớp
4.1. Thoái hóa khớp:
– Thường gặp ở người lớn tuổi do tổn thương sụn khớp. Biểu hiện đau khớp và hạn chế vân động
– Thể hiện trên phim X quang: Hình ảnh gai xương ở vùng rìa của đầu xương, dày đậm xương dưới sụn, hẹp khe khớp và đôi khi có hình một số ổ khuyết xương nhỏ ở đầu xương.
4.2. Bệnh Goutte:
– Là một bệnh rối loạn chuyển hóa do lắng đọng muối u – rát ở vùng khớp, đặc biệt là khớp bàn – ngón cái ở bàn chân.
– Hình ảnh điển hình là hẹp khe khớp, gai xương ở đầu xương và các ổ khuyết xương hình tròn hay bầu dục ở giữa hoặc phía bên cạnh đầu xương.
